Czy i kiedy usuwać macicę?

Choć wydaje się, że zasadniczym wskazaniem do histerektomii powinny być choroby onkologiczne, to te wskazania są ostatnimi spośród wielu. Najczęściej przeprowadza się ją z powodu:

  • mięśniaków macicy, z którymi trudno sobie poradzić leczeniem farmakologicznym,
  • potem w przypadku nieprawidłowych krwawień, niereagujących na leczenie zachowawcze,
  • endometriozy i obniżenia lub wypadania narządów miednicy mniejszej, co budzi najwięcej kontrowersji.

Obniżenie czy nawet wypadanie macicy w żadnym wypadku nie jest wskazaniem do tak radykalnego postępowania chirurgicznego. To nie macica jest w tym przypadku chorym narządem powodującym wypadanie. Problem stanowią uszkodzone więzadła, utrzymujące macicę w dnie miednicy, a poprzez macicę całe dno miednicy od góry. W takiej sytuacji naprawa ukierunkowana musi być na defekt powodujący obniżenie i polega na minimalnie inwazyjnym zabiegu odtwarzającym więzadła. Usunięcie macicy nie wyleczy pacjentki, a tylko utrudni ponowną operację w sytuacji wznowy, która występuje najczęściej bardzo szybko po usunięciu macicy.

Co mówią statystyki?

W 2014 r. Instytut Roberta Kocha w Berlinie przeanalizował 133 tys. histerektomii i opublikował wyniki tej analizy. W raporcie tym oszacowano, że nawet 80 proc. histerektomii przeprowadzono najprawdopodobniej niepotrzebnie, a aż w 30 proc. przypadków przyczyną usunięcia macicy było jej obniżenie. Skutkiem tego w 2015 r. niemieckie, austriackie i szwajcarskie towarzystwa ginekologiczne ustaliły wspólne wytyczne, które potwierdziły brak konieczności usuwania macicy w przypadku obniżenia narządów, chyba że istnieją dodatkowe wskazania medyczne, jak np. rosnące mięśniaki.

W Polsce nie dysponujemy tak dokładnymi danymi, ale szacuje się, że zdecydowana większość pacjentek z obniżeniem macicy leczonych jest przez jej usunięcie, co z punktu widzenia medycznego jest nieuzasadnione.

Wskazania do zabiegu

Wskazania do histerektomii to przede wszystkim choroby nowotworowe szyjki lub trzonu macicy, a także stany przednowotworowe. Rosnące mięśniaki stanowią co prawda wskazanie do operacji, ale zawsze można spróbować usunąć mięśniaki, a nie całą macicę. Operacja usunięcia macicy, nie tylko w Polsce, ale i w całym zachodnim świecie to prawdopodobnie najczęściej niepotrzebnie wykonywana operacja.

Objawy, które powinny zaniepokoić kobietę i skłonić ją do niezwłocznego umówienia się na wizytę u specjalisty to długotrwałe i nawracające krwawienia, krwawienia międzymiesiączkowe, obfite i bolesne miesiączki, jak również ból podczas stosunku.

Należy jednak pamiętać, że wyżej wymienione objawy nie muszą świadczyć o chorobie nowotworowej oraz że każda z kobiet powinna pamiętać o regularnych, corocznych wizytach profilaktycznych u ginekologa oraz cytologii.

Jakie metody chirurgiczne?

Histerektomia radykalna w przypadku chorób onkologicznych polega na wycięciu macicy, górnej części pochwy oraz najbliższych węzłów chłonnych, a nierzadko również węzłów chłonnych wzdłuż tętnicy i żyły głównej. Klasyczną drogą dostępu w takich przypadkach w Polsce jest bardzo często laparotomia.  Większość tych rozległych operacji daje się jednak wykonać również drogą minimalnie inwazyjną z zastosowaniem laparoskopii. W najnowocześniejszych ośrodkach medycznych w Polsce, takich jak krakowski Szpital na Klinach operacje ginekologiczne wykonywane są przy użyciu robota da Vinci.  Dzięki precyzji, niedostępnej przy standardowych operacjach, pacjentki mogą uniknąć uszkodzenia nerwów zaopatrujących narządy płciowe, pęcherz moczowy czy odbytnicę, lub uniknąć naświetlania po operacji, co zdecydowanie zwiększa ich komfort życia. Ze zrobotyzowaną techniką leczenia wiąże się mnóstwo zalet, chociażby minimalizacja utraty krwi oraz skrócony okres rekonwalescencji.

W przypadkach chorób nieonkologicznych wskazanie do usunięcia macicy jest niezmiernie rzadkie. Jeżeli konieczne jest już jej usunięcie, to zawsze należy pozostawić szyjkę macicy, gdyż odgrywa ona ważną rolę w utrzymaniu statyki w obrębie dna miednicy. Usunięcie macicy w całości zaburza równowagę w miednicy mniejszej, co skutkuje znacznym wzrostem ryzyka obniżenia narządów w przyszłości. Na skutek zrostów część pacjentek odczuwa bóle podczas stosunku, a inne utratę integralności własnego ciała, co może skutkować depresją. Operacja usunięcia macicy, jeżeli upewnimy się, że nie ma innej opcji leczenia, powinna być wykonywana laparoskopowo, co znacznie skraca rekonwalescencję i nie pozostawia dużej blizny. W ten sposób minimalizuje się uraz – wykonuje się malutkie nacięcia w pępku i po obydwóch stronach powyżej spojenia łonowego.

Bardzo ważne, aby w przypadku chorób nieonkologicznych kobiety dokładnie pytały lekarza o możliwości leczenia alternatywnego, a przed podjęciem ostatecznej decyzji zasięgnęły rady jeszcze innego specjalisty.

Operacje ginekologiczne da Vinci

Na świecie z roku na rok dynamicznie wzrasta liczba operacji przeprowadzanych przy wsparciu nowoczesnych technologii robotycznych. Z wykorzystaniem najbardziej zaawansowanego systemu robotycznego da Vinci wykonanych zostanie w 2019 r. ponad 1,25 mln zabiegów, w tym ponad 300 tys. zabiegów ginkologicznych. System charakteryzuje się wyjątkową precyzją i małą inwazyjnością, co skutkuje wysoką efektywnością operacji i znacznym ograniczeniem ryzyka powikłań pooperacyjnych.

Robot da Vinci jest z powodzeniem używany w całym obszarze chirurgii ginekologicznej – można z jego pomocą usunąć mięśniaka czy macicę albo wykorzystać w chirurgii dna miednicy. Największe zalety robota uwidaczniają się jednak w ginekologii onkologicznej. Z jednej strony robot pozwala na zastosowanie chirurgii mało inwazyjnej, co redukuje utratę krwi, zmniejsza ból pooperacyjny, a także zdecydowanie skraca czas pobytu w szpitalu. Z drugiej zaś strony perfekcyjny, trójwymiarowy system optyczny umożliwia bardzo dokładny wgląd w jamę otrzewnej, a instrumenty, które idealnie naśladują ruch dłoni chirurga, zapewniają bardzo dużą precyzję działania i dają możliwość przeprowadzenia operacji w sposób jak najbardziej skuteczny, np. z oszczędzeniem nerwów. To właśnie wydaje mi się być największą zaletą robota w ginekologii onkologicznej – mała inwazyjność połączona z najwyższą precyzją i skutecznością zabiegu – podkreśla dr Paweł Szymanowski, ginekolog z wieloletnim doświadczeniem klinicznym z Centrum Chirurgii Robotycznej w krakowskim Szpitalu na Klinach